Compte-rendu Tours 2016. Julie Chantreuil – Nicolas Roulet-Renoleau

• Nicolas Joram a fait le point sur la sédation sous ECMO

L’objectif est de trouver un juste équilibre entre sédation profonde (risque de sur-sédation) et sédation légère (risque de sous sédation). Une sédation profonde diminue le risque de décanulation, le risque hémorragique, la consommation en oxygène, le débit cardiaque, rassure les parents et augmente le confort des soignants. Mais la sédation profonde augmente la durée de ventilation mécanique et augmente la mortalité à J180 (Shehabi ICM 2013) et induit une dysfonction diaphragmatique précoce et sévère (Ista CCM 2008, Jaber AJRCCM 2011, Emeriaud ICM 2014). La sur-sédation en réanimation pédiatrique concernerait même de 50 à 80% des patients en fonction des études (Vet ICM 2013). La tendance est au réveil modéré avec un score de Comfort B entre 11 et 17 et une ventilation spontanée voire un réveil complet et une extubation. Dans une série rétrospective adulte, Fuehner a mis en évidence une mortalité plus élevée dans le groupe non extubé (AJRCCM 2012). En pédiatrie, il n’y a que des séries de cas sans comparaison d’ECMO veino veineuse (VV) et veino artérielle (VA), en ventilation spontanée et d’âges variés. Anton Martin (PCCM 2014) a publié une série rétrospective de 16 cas d’enfants extubés sous ECMO (14 à visée respiratoire et 2 à visée cardiaque) dont 40% étaient extubés dans les 72 premières heures.

L’intérêt de la curarisation pendant les 48 premières heures d’un SDRA a été démontré, permettant une amélioration de la synchronisation patient/ventilateur, une diminution du volo-traumatisme, une diminution des collapsus / surdistensions alvéolaires et un effet anti inflammatoire (Papazian NEJM 2010). Ainsi la curarisation semble avoir un effet anti-inflammatoire dans les ECMO pour SDRA chez l’adulte (Forel CCM 2006).

Pour les molécules pharmacologiques permettant une sédation sous ECMO, plusieurs paramètres doivent être pris en compte : d’une part le patient avec une augmentation du volume de distribution par fuite capillaire et une altération de la clairance, d’autre part le circuit avec augmentation du volume de distribution et une fixation des molécules sur le circuit (oxygénateur, tubulures…). Harthan (JPPT 2014) a mis en évidence une fixation particulière des molécules lipophiles sur la membrane de l’ECMO pour le fentanyl, le midazolam et le lorazepam. Ainsi les molécules lipophiles comme le fentanyl, le sufentanil, la dexmedetomidine, le midazolam et la kétamine seraient d’avantage fixées que le propofol, la morphine, le rémifentanil et les curares.

Les protocoles de sédation ont deux modalités : l’interruption quotidienne de la sédation et la gestion de la sédation par les infirmières. L’interruption quotidienne de la sédation étudiée chez des enfants sans ECMO montre une diminution des doses de sédation (Gupta PCCM 2012). L’arrêt de la sédation après la procédure de mise en place chez des nouveau-nés ayant une ECMO à visée respiratoire n’engendre pas de décanulation, d’extubation ou de saignement accidentel (Wildschut ICM 2010). Les protocoles de sédation gérés par les IDE restent encore à développer. Ainsi Curley (JAMA 2015) dans une population d’enfants intubés sans ECMO n’a pas montré de différence de durée de ventilation mécanique avec un temps plus important où ils étaient réveillés ou parfois agités. L’étude nantaise comparant deux groupes de 97 enfants intubés ventilés (dont seulement 7 sous ECMO) sur deux périodes (avant / après protocole de sédation) n’a pas montré plus d’effets indésirables et mis en évidence une diminution de consommation de doses des sédatifs analgésiques.

En conclusion, sous ECMO, la tendance est à un réveil plus précoce même si le niveau de preuve est insuffisant. Ce réveil semble possible aussi bien en ECMO VA que VV. Il est nécessaire de développer des protocoles de sédation sous ECMO.

Lors d’un changement de circuit, il est souvent nécessaire de réaliser des bolus ou d’augmenter la posologie afin de saturer de nouveau le circuit. Certaines équipes dosent d’ailleurs le midazolam.

Les ¾ administrent la sédation plutôt sur le patient que sur le circuit.

La kétamine en association avec le midazolam semble apporter une aide dans la gestion de la sédation.

Il faut insister sur l’utilisation de score de sédation pour améliorer l’efficacité et réduire le syndrome de sevrage.

• Quelle ventilation en ECMO veino-veineuse ? S. Renolleau

1. Renolleau a présenté les différentes stratégies de ventilation des patients en ECMO veino-veineuse. Tout d’abord, d’après le registre ELSO, les indications respiratoires des ECMO représentent 75% et 56% des indications néonatales et pédiatriques.

L’objectif reste de limiter les lésions induites par une ventilation trop agressive. Après, quelle est la solution idéale ? Une ventilation en volume contrôlé ? En pression contrôlée ? Avec quelle PEEP ? Quel Vt ?

Différentes techniques d’ECMO veino-veineuse existent avec comme objectifs soit de dissocier oxygénation et décarboxylation, soit d’oxygéner via un circuit veino-veineux et ce fonction de l’état des poumons natifs, de l’âge et des possibilités techniques.

L’assistance respiratoire partielle avec une décarboxylation par la CEC et une oxygénation assurée par la ventilation peut se réaliser par deux systèmes : ECCO2R-LFPPV et AREC. Dans le système ECCO2R-LFPPV, le débit est faible (25% du Qc) avec des canules jugulo-fémorale (JI-F) ou fémoro-fémorale F-F, une oxygénation par les poumons avec une stratégie de protection pulmonaire et une oxygénation apnéique. Dans le système AREC, le débit est faible (30-40% du Qc) avec le même principe, à savoir une décarboxylation par la CEC, une oxygénation par les poumons mais avec une canule, un clamp alternatif et une pompe non occlusive.

Des mesures sont réalisées par le cathéter trachéal et la consommation en oxygène déterminée : 5 à 8ml/kg/min pour le nouveau né, 4 à 6 pour l’enfant, 3 à 5 pour l’adulte. La PEP est utilisée pour recruter les poumons afin d’assurer une oxygénation correcte. Les problèmes liés à l’utilisation du cathéter trachéal sont des problèmes de gestion du Vt, de la pression de plateau, d’auto-PEP générée, des hémorragies trachéales et des bronches (humidification+++), et des épanchements gazeux (pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopéricarde).

L’étude CESAR de Peek (Lancet 2009) puis celle de Pham (AJRCCM2013) sur l’ECMO dans les pandémies à H1N1, ont démontré l’intérêt d’une ventilation protectrice avec pour la première étude, une PIP max à 20-25, une PEEP à 10-15, une FR à 10/min avec une FiO2 à 30% et pour l’autre l’intérêt d’un volume courant plus bas et d’une pression moyenne et de plateau plus basses après mise en ECMO. Bein (ICM 2013) a randomisé deux groupes sous avECCO2-R, l’un avec une ventilation de 3ml/kg, l’autre avec un Vt de 6 ml/kg et n’a pas montré de différence significative sur la mortalité.

Faut-il mettre les patients en ECMO veino-veineuse en décubitus ventral ? Kimmoun (Ann Intensive Care 2015) dans une population de 17 ECMO veino-veineuses a montré avec un Vt de 1.5-3ml/kg, une PEP à 10-18mmHg et une Pplat à 25mmHg, un effet positif sur l’oxygénation avec une diminution des pressions dans des conditions de sécurité.

Peut-on tolérer une ventilation spontanée en SDRA sous ECMO ? La ventilation spontanée sous ECMO nécessite probablement une augmentation du débit d’ECMO (Langer CCM 2014) mais permet une meilleure oxygénation (Putensen AJRCCM 1999) en APRV, une diminution des résistances pulmonaires, une amélioration de l’effet shunt. La NAVA en ECMO est intéressante permettant une diminution du nombre d’événements de désynchronisations (Mauri ICM 2013).

Ainsi en ECMO dans le SDRA, le Vt peut être diminué jusqu’à 0 évitant la surdistension sans aggraver l’atélectraumatisme. La PEP à visée de recrutement alvéolaire, peut améliorer l’hémodynamique et la récupération pulmonaire. A la phase initiale, la curarisation est souvent nécessaire ; ensuite la VS améliore la fonction diaphragmatique et diminue les besoins en sédation mais parfois augmente l’asynchronisme avec le ventilateur entraînant un Vt élevé, une surdistension et une autoPEP.

A la phase initiale de mise sous ECMO, on a un Vt=0 avec des poumons blancs plutôt en néonatologie, dans un contexte de transfusion massive et de problèmes de perméabilité pulmonaire faisant suspecter un OAP ou une atélectasie. La conduite de la plupart des équipes présentes semble de monter la PEEP à 10/12/14 avec une PPI à 24 et de mettre le patient en bilan entrées/sorties bien négatif

Le début de récupération du malade va être authentifié sur l’apparition du Vt, des courbes permettant un début de diminution de débit de l’assistance.

• Prévention des escarres en ECMO. Emilie Thueux

Les escarres occipitales sont fréquentes chez les enfants sous ECMO et le plus souvent objectivées à la décanulation. Effectivement la prévention est plus difficile par peur de chute de débit ou déplacement de canules.

Emilie Thueux nous présente une étude rétrospective ayant eu lieu dans le service de Trousseau chez les nouveau-nés et nourrissons de moins de 6 kg sous ECMO sur table radiante.

Avant 2013, dans le service, les enfants sous ECMO avaient la tête droite avec un appui constant sur l’occiput sans mobilisation de la tête par risque de dysfonctionnement du circuit et sans matelas dynamique. Dans l’étude ils ont constaté que 27% de la population avait une escarre de stade 2 et 3 sur une population de 29 ECMO (durée d’ECMO 11j). Les facteurs prédictifs d’escarres étaient une durée d’ECMO plus longue (13.5 vs 10.2j), et la présence d’une ECMO veino-veineuse plutôt que veino-artérielle. L’un des biais de l’étude était l’exclusion des patients décédés qui a priori étaient les plus graves avec une défaillance multiviscérale avec un 2^ème biais du fait du caractère rétrospectif de l’étude. La pratique corrective comprenait l’utilisation d’un matelas à air dynamique, une prévention locale avec un effleurage par Sanyrène®, une réduction des plans durs sur la zone occipitale avec une application par Mépilex® (pansement hydrocellulaire siliconé) diminuant le risque de macération ½ perméable, permettant une zone aérée, micro adhérent.

Les améliorations se sont faites sur le matériel et une meilleure traçabilité des escarres dans les dossiers. L’étude prospective de mars 2013 à décembre 2014 a concerné 32 patients dont 17 DCD. Après la mise en place de ces mesures, dans la population, 13% d’escarres de stade 1 ont été constatés. Au cours de la 2^ème période, les pathologies étaient différentes avec plus de sepsis et plus de besoins en amines et moins d’apports caloriques.

Cette étude met en évidence l’efficacité de l’utilisation du matelas dynamique associée à des soins locaux. Moins d’escarres ont été constatées dans la seconde période avec nécessité d’implication des soignants, et d’une meilleure traçabilité paramédicale mais aussi médicale.

Une discussion est ouverte sur la mobilisation des enfants avec une canule d’Avalon® : il est important d’avoir une fixation en bonne position à la pose. Ce que semblent préconiser la plupart des équipes :

1. Pose de billot
2. Positionnement de la sonde avec le maximum de débit sur la pompe
3. Ablation du billot
4. Maintien d’un débit correct
5. Vérification à l’écho du positionnement de la canule et fixation des canules
6. Possible positionnement de la tête droite (effet négatif de la tête à droite car hyperpression veineuse)

Une question ouverte : la mobilisation des malades. A Marseille, les malades sous ECMO sont mobilisés par 2 IDE+1IADE +/-kiné avec intervention des kiné afin de mobiliser la tête pour éviter ou limiter les plagiocéphalies.

Pour positionner le malade en décubitus ventral certains ont fait appel à l’équipe d’orthopédie pour avoir des mousses pour tenir la tête droite  et avec duoderm sur les genoux

D’autres équipes s’aident des perfusionnistes pour mobiliser les patients.

• Décompression gauche sous ECMO veino-artérielle : rationnel, indications, timing : revue de la littérature. P. Bourgoin

Sous ECMO veino-artérielle, le remplissage du VG persiste avec un retour veineux systémique non drainé par la canule veineuse, une circulation bronchique et une circulation coronarienne. Les déterminants de la DO2 sont le Qc/CaO2c, la pression de perfusion coronaire (PPC=PAD-PTDVG). Il existe des dysfonctions myocardiques sous ECMO du fait de la persistance de pressions de remplissage élevées et/ou d’un bas débit coronarien.

Les moyens pour assurer une récupération myocardique sont d’assurer :

1. une PTDVG basse,
2. une PAD normale,
3. une post charge basse,
4. une SaO2 coronarienne normale/Hb normale,
5. une CMRO2 myocardique basse.

Kinsella (Pediatr Research 1992) a montré chez des agneaux une non modification du débit coronarien sous ECMO avec un cœur préférentiellement vascularisé par le VG. Nakamura (J Ped Surg 1999) chez des chiens a montré un effet bénéfique de l’ECMO sur la SaO2 dans les coronaires avec une perfusion par le VG restant dominante. Brehm a mis en évidence chez des patients en arrêt cardiaque une augmentation de la perfusion coronaire avec une augmentation du débit d’ECMO. De même un ballonnet de contre pulsion intraortique augmente cette perfusion coronaire (Belhalvek, CCM 2012).

L’objectif est d’agir avant l’ischémie myocardique

tab

Augmentation PTDVG

Diminution de PPC

Ischémie sous endocardique

Distension du VG, OAP Ischémie des piliers Nécrose thrombus

La décompression du ventricule gauche peut se faire par voie chirurgicale ou par cathétérisme permettant d’optimiser la décharge globale par l’ECMO et de baisser la postcharge. Deux cas de figure se présentent dans le cas de l’ECMO centrale par sternotomie et dans le cas de l’ECMO périphérique.

Dans l’ECMO centrale par sternotomie, la canule gauche peut être mise d’emblée par le chirurgien ou secondairement, il peut préexister un FOP avec calibration, cette canule peut être mise par voie percutanée, ou une atrioseptotomie peut être faite. Dans l’ECMO périphérique, la canule gauche peut être mise en place par minithoracotomie, il peut y avoir une conversion centrale par sternotomie et mise en place d’une décharge gauche, ou décharge percutanée avec des canules ou atrioseptotomie.

La canule chirurgicale parait le plus simple en post cardiotomie et est l’abord recommandé d’emblée en cas de choc cardiogénique par certaines équipes (Weymann J cardiothoracic Surg 2014).

La décompression par voie percutanée est une technique décrite par l’équipe de Boston (Eastaugh PCCM 2015) avec un taux élevé de décompressions de 21% dont plus de la moitié par voie percutanée notamment dans les myocardites. La diminution de la pression dans l’oreillette gauche ne semble pas liée à la survie. L’atrioseptotomie est une technique évoquée par Kotani (Artif Organs 2013) avec un taux de décompressions de 13%. A Marie Lannelongue, l’atrioseptotomie est devenue l’option numéro 1.

Aucune étude ne compare ECMO VA avec ou sans décharge gauche mais le pronostic est globalement plus mauvais. La question que l’on se pose est quand mettre une décharge gauche ? Certainement pas en systématique car ce geste ne reste pas dénué de risques. Certaines indications mènent à des indications de décompressions VG : myocardites fulminantes / indications médicales, insuffisance aortique, post charge élevée, réseau coronaire douteux, perte de pulsatilité (Rupprecht ASAIO J 2013). L’indication radiologique reste une indication non discutée mais tardive et inconstante. Certains marqueurs peuvent aider à la discussion comme le BNP. D’après les ELSO guidelines l’indication de décharge gauche intervient rapidement dans les 4 à 8 heures posant l’indication d’une surveillance rapprochée par échographie.

Ainsi il semble important :

1. de prédire le besoin de décompression
2. d’optimiser le débit d’ECMO
3. de réaliser une surveillance échographique armée les 12 premières heures
4. d’avoir le contexte permettant d’orienter vers le type de décharge
5. APC en première ligne pour certains
6. Place des médicaments non définie. Intérêt du lévosimendan ?
7. Anticiper un changement d’assistance
8. Contrôler l’efficacité de la décharge

Proposition d’algorythme

Une discussion est ouverte et la première remarque est qu’il n’y a pas d’indication à la mise en place d’une décharge gauche en systématique

Il est important de surveiller dans les premières heures mais aussi dans les premières minutes et ce d’autant plus que l’enfant est petit. Il faut penser à décharger par l’AP si caillot dans l’OG (possible par cathétérisme ; expérience Marseillaise chez un enfant de 3 ans)

A Marseille, sur les ECMO périphériques, il n’y a pas forcément conversion en centrale

• Formation à la surveillance infirmière de l’ECMO et simulation. J. Clerc. V. Fouilloux

L’équipe de Marseille nous présente la formation infirmière par la simulation à la prise en charge d’une ECMO. Cette formation est née d’un état de fait : la formation initiale à l’hôpital Timone est de 6 à 8 semaines avec une semaine de cours théoriques dont ½ journée réservée aux patients sous assistance circulatoire. Dès la fin de cette formation, l’infirmier peut être amené à prendre en charge une ECMO. La spécificité et la diversité de prise en charge d’un patient sous ECMO rend difficile la prise en charge de toutes les spécificités de réanimation que ce soit les sédations, la ventilation, les risques infectieux, hémorragiques. Or l’infirmier est confronté tous les jours à un risque d’accident grave tout en étant le premier sur place.

L’objectif de la formation est de garantir la prise en charge infirmière d’un patient sous ECMO. Le déroulement se fait en petits groupes de 6 à 8 avec des infirmiers des services de réanimation adulte et pédiatrique en équipe pluridisciplinaire. La formation dure deux jours avec une évaluation des prérequis, une première partie principalement théorique et une deuxième partie sur une journée avec des scénarios de simulation (6). Chaque scénario sur des mannequins haute technicité comprend un briefing, une mise en scène de 6 à 10 min et un débriefing d’environ 45 min permettant à l’apprenant de revenir sur ce qui s’est passé, d’avoir une attitude réflexive dans un climat de bienveillance. La journée se termine par une évaluation de la formation. Les retours après cette formation sont une mobilisation des connaissances, une acquisition de nouvelles connaissances, une plus grande sécurité et une amélioration de la synergie.

• Le financement de l’ECMO. B. Kreitmann

L’ECMO est une technique utilisée de manière croissante (En France en 2007 : 260 ECMO ; en 2015 : environ 2000). Des recommandations de sociétés savantes (SFCTCV, SFAR, SRLF) existent dont une en faveur de la valorisation spécifique des UMAC. Mais il n’existe pas de recommandation sur la valorisation de l’ECMO. Une étude marseillaise a tenté d’évaluer parallèlement par deux méthodes différentes (médicale et administrative) le surcoût de l’ECMO sur 30 dossiers d’ECMO pédiatrique correspondant à 161 jours cumulés d’ECMO. Cette étude a montré une bonne cohérence entre les deux méthodes d’évaluation. En France, le surcoût validé par la DGOS pour les financements de recours exceptionnels est de 37200 euros par séjour chez le nouveau-né (<1 mois) et de 10200 euros par séjour chez l’enfant de > 1 mois. A l’international, le coût procédural d’un jour d’ECMO va de 2200 à 4300 dollars (Appl Health Econ Policy 2015).

Dans le cadre de la T2A, il n’existe pas de GHS spécifique mais des actes CCAM classant (EQLA002 : ECMO centrale) ou non (EQLA001 : ECMO périphérique) s’intégrant « presque » toujours dans des GHS de niveau 4. Dans le cadre des financements spécifiques de réanimation et de soins intensifs, des actes marqueurs de suppléance vitale existent (EQQP004 : assistance circulatoire par CEC par 24h ; GLJF010 : épuration extracorporelle de CO2 par 24h)   avec une valorisation par un supplément allant de 800 à 910 euros/j. Enfin, le financement de l’ECMO dépend du financement recours exceptionnel « Mission d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation ou MERRI ». Il a été mis en place lors de la transition vers la T2A et est en principe transitoire. Une enveloppe globale pré-déterminée de 25 millions d’euros en 2009 et 50 millions d’euros en 2015 est répartie selon l’activité avec des marqueurs d’activité spécifique (AREC en réanimation néonatale GLJF010 et âge <28j ; ECMO hors AREC néonatale EQLA001 ; EQLA002 et âge > 28j). En 2015, 20000 séjours ont été classés comme relevant de ce financement. Au total, le surcoût évalué est de 143 millions d’euros avec une clef de répartition de 35% soit chez le patient de < 1 mois une somme de 13000 euros et chez le patient de > 1 mois de 3570 euros. Ces sommes correspondent seulement au coût procédural d’une journée d’ECMO.

Des approches pour évaluer le rapport coût / efficacité de l’ECMO par des méthodologies variées s’appuient sur le coût du séjour en réanimation et soins intensifs, le nombre de guérisons -et pour combien de temps (« life time »)- avec ou sans séquelles ou handicap. Il s’agit là d’estimer la valeur de la vie humaine en prenant en compte l’effet de l’âge et la valeur de l’année de vie gagnée.

En conclusion, le financement de l’ECMO est très peu abordé et a une couverture financière faible en France via les recours exceptionnels malgré une « rentabilité » de l’ECMO pédiatrique quasi certaine. Le problème de la pérennité du financement se pose et il faut réfléchir à une autre option de financement. Cela pourrait et devrait être fait dés maintenant.

Le nombre d’ECMO augmente et la clef de répartition diminue. Il est donc urgent de retourner voir les instances de tutelle avec les dossiers afin de valoriser l’activité ECMO.

Le Club ECMO doit être un moyen d’aller défendre auprès des tutelles cette valorisation (en associant les 3 sociétés savantes déjà citées).

• Cas cliniques
• Cas clinique de Lyon : l’équipe de Lyon nous présente le cas clinique d’un nourrisson de 11 mois présentant une insuffisance circulatoire dans le cadre d’un SHU. Cet enfant hospitalisé en réanimation pédiatrique est transféré en réanimation de chirurgie cardiaque pour mise en place d’une assistance. Mais cet enfant fait un arrêt cardiaque au cours du transfert. L’avis de la plupart des équipes semble être de mettre en place l’ECMO avant de déplacer le malade instable hémodynamiquement.
• Cas clinique de Strasbourg : l’équipe de Strasbourg nous présente le cas clinique d’un nourrisson de 3.5 mois opéré d’une cardiopathie complexe. Cet enfant est sevré de l’ECMO mais présente à plusieurs reprises un choc hémorragique sur un cathéter de pression artérielle avec impossibilité de monitorage de pression artérielle. Il apparait important dans ce cadre de monitorer l’hémostase très précisément et d’utiliser le thromboélastogramme. De même la repose d’un cathéter de pression artérielle sous ECMO nécessite la ponction sous echo et si échec après la première tentative une dénudation chirurgicale.
• Cas clinique de Toulouse : l’équipe de Toulouse nous présente le cas d’une enfant drépanocytaire avec un SDRA sous ECMO veino artérielle initialement avec échec de sevrage et mise en place d’une ECMO veino veineuse par Avalon. Le décubitus ventral associé à la corticothérapie a permis une amélioration. Après discussion, la plupart des équipes auraient utilisé le DV plus précocément et débuté les corticoides vers J7-J10 et auraient fait un relais par ECMO veino veineuse plus précocément.
• Cas clinique du Kremlin Bicêtre : l’équipe de Kremlin Bicêtre nous présente le cas d’un enfant de 3 ans mis sous ECMO VV dans le cadre d’un SDRA à Mycoplasma pneumoniae. Les questions posées sont quand s’arrêter ? Est-il possible de faire une biopsie pulmonaire sous ECMO. Il apparaît nécessaire de commencer à se questionner après 4 à 5 semaines d’ECMO surtout si aucune amélioration n’est notée. Quant à la biopsie pulmonaire, il n’y a pas de contre indication.