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Réunion n°1 – Paris

1er Journée Club ECMO pédiatrique à Paris – Vendredi 31 janvier 2014

9h00 – 9h15 : Intro Club ECMO

Philippe Mauriat (Bordeaux)

9h15 – 9h30 :   Enquête sur l’ECMO pédiatrique en France

Julie Chantreuil (Tours), Astrid Botte (Lille)

9h30 – 10h00 :   L’expérience de Toronto

Virginie Fouilloux (Marseille)

10h00 – 10h30 :   Etude du registre ELSO 2013

Philippe Durand (Paris)

11h – 11h30 :   Hémostase : différences ECMO VA et VV

Chiara Giorni & Philippe Pouard (Paris)

11h30 – 12h00 :   Surveillance des ECMO par Thromboelastogramme

Stéphane Lebel (Marseille)

12h00- 12h30 :   Les canulations chez l’enfant

Virginie Fouilloux (Marseille)

14h – 14h30 :   Indications et critères des ECMO Artério-Veineuses

Philippe Pouard (Paris)

14h30 – 15h00 :   Indications et critères des ECMO Veino-Veineuses

Sylvain Renoleau (Paris)

15h00 – 15h30 :   ECHO et ECMO

Nadir Tafer (Bordeaux)

16h00 – 16h45 :   Table ronde

Structure et organisation du club, Actions : conseil auprès des sociétés savantes (SRLF, SFAR, SFCTV, SFC,…)

Expertise auprès des autorités de santé : DGOS, ARS

Blog pour questions-réponses, Manuel ECMO pédiatrique en français

Liens francophones : Québec, Belgique, Suisse


 

Compte-rendu de la première  journée du Club ECMO Pédiatrique qui s’est déroulée à Paris le 31 janvier 2014. N Roullet-Renoleau

 L’initiative de créer un club d’ECMO pédiatrique part du constat suivant : l’ECMO pédiatrique est devenue une technique indispensable en cas d’insuffisance hémodynamique et/ou respiratoire rebelle à un traitement médical optimal mais reste un traitement complexe en raison de contraintes de matériels adaptés au poids et à la taille des enfants (pompes, circuits, canules, réchauffeurs), de l’hypocoagulation continue et de l’éventuelle association à une épuration extrarénale.

L’ « Enquête sur l’ECMO pédiatrique en France » de J. Chantreuil montre que cette activité en 2012 et 2013 est répartie sur 14 centres hexagonaux dont trois réanimations de chirurgie cardiaque pédiatrique, cinq réanimations médicochirurgicales avec chirurgie cardiaque pédiatrique et six réanimations médicochirurgicales pédiatriques. Tous ces centres à l’exception d’un, réalisent plus d’ECMO veino artérielles (VA) que d’ECMO veino veineuses (VV). L’âge des patients pris en charge est très variable en fonction des centres et de leurs spécificités, allant de la période néonatale à 15 ans. Les indications d’ECMO VA sont : pré opératoires (10%), post opératoires de chirurgie cardiaque (29%), maladies métaboliques (6%), choc cardiogénique sur cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique (17%), myocardites (12%) et « bridge to » transplantation (pour la moitié des centres). Les principales indications des ECMO VV sont : SDRA sur pneumopathies (48%), bronchiolites (10%) et SDRA sur déficit immunitaire (9%). Les ECMO sont posées par les chirurgiens cardiaques pédiatriques dans 75% des cas, par des chirurgiens viscéraux pédiatriques (17%) ou chirurgien cardiaque adulte (8%). Dans un cas, l’ECMO VV est posée par l’anesthésiste. Les complications sous ECMO sont difficiles à recenser mais les complications neurologiques sont plus fréquentes en cas d’ECMO VA (20 à 30%). Les complications infectieuses sont dominées par les septicémies et les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique. Une aspergillose pulmonaire a été relevée. La gestion de l’ECMO est homogène avec l’utilisation quasi exclusive de l’héparine (HNF) et un rythme de surveillance de l’hémostase (par ordre de fréquence d’utilisation : ATIII > TCA > AntiXa > Héparinémie > TEG > ACT) toutes les 4 à 6 heures pour la plupart des centres. Les seuils transfusionnels sont Hb = 10 g/dl (55% des centres), plaquettes = 100 000 /mm3 (43%) ou 50 000 /mm3 (43%) et TP < 50% pour 3 centres et < 30% pour 2 centres. Le monitorage du circuit par la différence artérioveineuse en oxygène est réalisé dans 36% des centres et par capteurs de pression dans 45% des cas. Les changements de circuit sont plus fréquents en cas d’ECMO VA. Les critères de sevrage sont échographiques, cliniques (pulsatilité de la PA, bilan entrées sorties négatif), biologiques (troponine, BNP, lactates) ainsi que le niveau du traitement inotrope. La durée du sevrage varie selon les centres de 12 heures à 3 jours. Le sevrage de l’ECMO VV est possible dans 80 à 100% des cas (6 centres répondeurs) alors que l’ECMO VA est sevrée dans 18 à 67% des cas (8 centres répondeurs). L’insuffisance rénale est plus fréquente sous ECMO VA et est traitée par dialyse péritonéale dans 4 centres sur 9, et par hémofiltration ou hémodiafiltration dans 12 centres. La formation des médecins s’appuie sur le DIU de Réanimation CCP (5 centres), le DIU d’ECMO ou d’assistance circulatoire (3 centres). L’ensemble des centres ont mis en place un système de compagnonnage, des protocoles écrits, un encadrement et des cours aux IDE. Dans 73% des centres, la répartition est d’une IDE / ECMO.

Lors d’une prochaine réunion du Club ECMO, il faut contacter les DOM-TOM ainsi que les centre de Massy et la Clinique MLL du Plessis Robinson.

L’étude du registre international ELSO 2013 présenté par P. Durand, montre que depuis 10 ans le nombre de centres recruteurs a doublé, dont une trentaine de centres européens. La survie globale du registre est :
– pour les nouveau-nés à 74% dans les causes respiratoires et 41% dans les causes cardiaques – pour les enfants à 57% dans les causes respiratoires et 50% dans les causes cardiaques
– pour les adultes à 56% dans les causes respiratoires et 40% dans les causes cardiaques
Chez le nouveau-né, on constate une diminution des indications respiratoires d’ECMO (environ 600 / an) en rapport avec les progrès de ventilation, l’utilisation du surfactant et du NO inhalé. 2/3 des nouveau-nés mis en ECMO le sont en VA et 23% en VV double lumière (Avalon).Le pronostic d’une Hernie Diaphragmatique Congénitale mise en ECMO est de 51% de survie, 77% pour une HTAP néonatale, 84% pour un syndrome de détresse respiratoire et 73% pour un sepsis néonatal.

Chez l’enfant, on note une augmentation des indications respiratoires (400 à 450 / an) avec 51% d’ECMO VA, 20% d’ECMO VV double lumière et 16% d’ECMO VV autres. La survie globale du SDRA mis en ECMO est de 55 à 65%.
Chez l’adulte, le nombre d’indications respiratoires a augmenté récemment depuis l’épidémie grippale H1N1, avec 75% d’ECMO VV dont 25% en double lumière. Le pronostic pour un SDRA est de 55-60% de survie.

Dans les indications cardiaques, le nombre de nouveau-nés mis en ECMO est en hausse (300 à 400 cas annuels) avec un pronostic variable en fonction de l’étiologie : post opératoire (39%), arrêt cardiaque (29%), myocardite (51%), myocardiopathie (61%) et choc cardiogénique (38%). Le nombre de nourrissons mis en ECMO augmentent aussi (250 cas / an). Le pronostic y varie beaucoup en fonction de la cause : post opératoire (45%), arrêt cardiaque (46%), choc cardiogénique (39%), myocardite (75%) et myocardiopathie (56%). Chez l’enfant de moins de seize ans, les indications ont de même augmenté (800 cas / an). La survie est de 70% dans les myocardites, 62% dans les myocardiopathies, 47% en post opératoire, 39% dans les arrêts cardiaques et 54% en cas de choc cardiogénique.

Au-delà de seize ans, le pronostic est de 66% pour une myocardite, 49% pour une myocardiopathie, 36% en post opératoire, 31% pour un arrêt cardiaque et 38% pour un choc cardiogénique.
Des complications par malfonction de l’oxygénateur sont recensées dans 4 à 6% des cas. Les thromboses de l’oxygénateur surviennent dans 13 à 17% des ECMO. Le saignement du site de canulation est noté dans 11 à 23% des cas. Des accidents vasculaires cérébraux apparaissent chez 12,5% des nouveau-nés, 3,2% des enfants et 1,6% des adultes. Les hémorragies cérébrales surviennent chez 4,8% des nouveau-nés, 7,1% des enfants et 4,1% des adultes. Enfin, le recours à une hémofiltration est de 22% chez le nouveau-né, 27% chez l’enfant et 16,5% chez l’adulte. La survenue d’une insuffisance rénale en pré ou post opératoire est un facteur majeur de gravité. Globalement, l’assistance dans les cardiopathies congénitales a de moins bons résultats.

A partir du registre ELSO 2012, S. Renolleau met en évidence une différence de survie après ECMO VV pour causes respiratoires en fonction de l’âge : 75% en période néonatale, 56% en pédiatrie et 55% à l’âge adulte. Après un pic dans les années 1990, l’évolution du nombre d’ ECMO VV pour causes respiratoires chez le nouveau-né s’est stabilisée. L’avènement du NO inhalé, du surfactant et de l’OHF explique cette évolution. En 2011, la survie après ECMO VV pour causes respiratoires chez un nouveau-né est de 65%.

Les critères d’indication de l’ECMO VV pour causes respiratoires chez le nouveau-né sont : hypoxie réfractaire sous traitement ventilatoire maximal (surfactant, OHF et NO inhalé) ; index d’oxygénation (IO = FiO2 x MAP / PaO2) > 40 pendant 3 à 8 heures ; gradient d’oxygénation alvéolo-artériel (AaDO2) > 620 mmHg pendant 8 heures ; PaO2 < 40 mmHg et/ou Ph < 7,15 ; affection réversible. D’après les données de la littérature, l’IO > 40 sous OHF/NO à J0 tout comme l’IO > 25 sous OHF/NO à J3 sont de bons critères de mise en ECMO VV.

Les critères d’exclusion sont : un poids de naissance < 2 Kg et un âge gestationnel < 35 SA, une ventilation mécanique > 10 jours, une cardiopathie congénitale, une hémorragie intracranienne sévère, une anomalie chromosomique et/ou neurologique sévère, un trouble de la coagulation.

Les indications néonatales sont larges tenant compte des potentialités de récupération du nouveau-né. Ainsi, l’inhalation méconiale, la hernie diaphragmatique congénitale, l’HTAP persistante, le SDRA et le choc septique (Streptocoque B) représentent les situations cliniques pouvant recourir à l‘ECMO VV . L’évolution des indications néonatales d’ECMO VV entre 1989 et 2013 montre une diminution des inhalations méconiales. Dans les hernies diaphragmatiques congénitales, on note une diminution du taux de survie de 53% à 45% sur les vingt dernières années. Ce constat pose le problème de l’insuffisance des critères anténatals (LHR/volume pulmonaire) et de l’impossibilité de prédire l’HTAP post natale. L’ECMO VV a des avantages théoriques dans les causes respiratoires néonatales. En cas d’échec des thérapeutiques conventionnelles, elle doit être utilisée en première intention car moins invasive que l’ECMO VA. La réinjection de sang hyperoxygéné dans les artères pulmonaires participe à la levée de l’HTAP. Mais l’ECMO VA est parfois nécessaire en raison d’une défaillance cardiaque droite par HTAP ou une défaillance cardiaque gauche par sepsis associé.
Les indications d’ECMO VV pédiatrique pour causes respiratoires en 2012 représentent 43% des ECMO VV. Leur nombre est plus important que les ECMO VA depuis 2011. Les tendances actuelles sont inspirées de la prise en charge de l’adulte avec pour critères principaux : PaO2/FiO2 < 100 après traitement optimisé (décubitus ventral…) et PCO2 non contrôlée avec pH < 7,20. Les critères d’exclusion sont représentés par une ventilation mécanique > 10-15 jours avec fortes pressions et FiO2 > 0,8 et les comorbidités. Malgré l’absence d’étude randomisée, les données de la littérature montrent une survie de 58% en 2011, grevée par un nombre croissant de comorbidités (19% en 1993 et 47% en 2007). La survie diminue avec l’âge, la durée de ventilation mécanique avant ECMO (passant de 61% à 38% au-delà de 14 jours) et en cas d’immunodépression. La greffe de moelle osseuse reste une contre indication à l’ECMO. Les indications respiratoires d’ECMO VV en pédiatrie ont des critères différents en fonction des centres (à préciser), en fonction de l’affection initiale et de son évolution après prise en charge. Les indications tendent à s’élargir avec l’amélioration du pronostic de certaines comorbidités. Le message à transmettre aux centres hospitaliers périphériques est de prendre contact avec un centre expert suffisamment tôt pour éviter un transfert en UMAC ou trop tardif.

L’indication d’une ECMO VA est pour P. Pouard, d’assurer l’apport en oxygène aux tissus chez le patient en défaillance cardiaque, pulmonaire ou cardio-pulmonaire quand les moyens pharmacologiques et ventilatoires sont insuffisants. Le principal problème est de poser l’ indication avant la perte de l’autorégulation consommation/apport. Après chirurgie cardiaque, le diagnostic de défaut de délivrance d’oxygène s’appuie sur les signes de choc, l’acidose, les lactates, la DAV, la différence des index de NIRS cérébro-somatiques, la défaillance progressive d’organes. Le diagnostic étiologique est fait par l’échographie cardiaque (lésions résiduelles, contractilité, anatomie), par les pressions, la radiographie et éventuellement le cathétérisme. « En ville », les signes d’inefficacité circulatoire sont objectivés par l’aspect clinique, la NIRS, la survenue de troubles du rythme et l’EtCO2. En réanimation, la DO2 n’est pas proportionnelle à la SaO2, a une corrélation non linéaire avec la SvO2 mais a une relation linéaire avec l’excès d’O2 délivré (OEF = SaO2 / SaO2 – SvO2). Il faut poser l’indication d’ECMO VA avant d’avoir épuisé tout le traitement conventionnel. Mais avant la pose d’une ECMO VA, il faut évaluer les risques (contre indication), avoir l’accord de la famille, et vérifier l’orientation vers la transplantation ou la récupération. Les syndromes génétiques limites, les malformations létales, l’hémorragie intracrânienne, la prématurité, la défaillance multi viscérale, une coagulopathie sévère, un cancer métastasé intraitable, un arrêt cardiaque prolongé représentent des contre indications à l’ECMO VA. Les facteurs de mauvais pronostic sont l’insuffisance rénale après Norwood, l’insuffisance rénale et une durée d’ECMO > 72 heures, l’insuffisance rénale et des lésions cardiaques résiduelles, l’âge < 1 mois, la durée de ventilation mécanique pré ECMO, l’insuffisance rénale et hépatique en ECMO. Par contre, le nombre d’ECMO réalisées par un centre n’est pas forcément une garantie de meilleurs résultats. Le facteur de bon pronostic est la mise en place au bloc ou en réanimation et pour HTAP. En conclusion, devant une défaillance d’apport tissulaire d’oxygène, l’indication d’ECMO VA doit être précoce avant perte de l’autorégulation consommation/apport en O2 (ne pas réfléchir en temps de no flow ou low flow!). Elle doit être posée avant d’avoir épuisé tout le traitement conventionnel (attention si lactates augmentent de 0,7 mmol/l par heure, 6 heures d’affilée), après évaluation des contre indications, en accord avec la famille et avec un but précis. Il est rappelé l’AMM européenne du Levosimendan avant et pendant ECMO. Le BNP est un bon monitorage sous ECMO. Il reste à définir des critères d’appel des centres de référence.

La place de l’échographie cardiaque est incontournable dans l’ECMO (N. Tafer) que ce soit pour préciser son indication, pour sa pose et son monitorage ou pour son sevrage. En effet, l’échographie cardiaque va préciser l’indication d’une ECMO VV ou VA en recherchant une cardiopathie congénitale, en évaluant la fonction cardiaque et en aidant à la décision de son indication (recherche de lésions résiduelles en post opératoire, décision de tel type d’assistance sur un ou deux ventricules). La pose d’ECMO doit se faire sous contrôle échographique représentant maintenant le gold standard pour le positionnement des canules, la décharge des cavités, la recherche d’une gène à l’éjection du ventricule gauche, le dépistage de complications (hématome sous capsulaire du foie, tamponnade, thrombus), ou pour éviter la « sur assistance » (plein débit, stase intra ventricule gauche, non ouverture des valves) et apprécier la volémie. L’échographie cardiaque va aider au sevrage de l’ECMO en appréciant la tolérance myocardique au quotidien, avec un niveau d’assistance le plus bas possible, en évitant le back flow, en comparant les indices, même s’il existe peu d’indices précharge indépendants. Les perspectives sont liées aux progrès technologiques de l’échographie cardiaque comme le Strain. En conclusion, on ne peut se passer de l’apport de l’échographie cardiaque dans l’assistance circulatoire et/ou respiratoire.

En cas de myocardiopathie dilatée, il faut privilégier le traitement par Levosimendan dans le but d’éviter l’ECMO si possible (hormis la survenue d’un trouble du rythme brutal). En effet, l’évolution peut se faire vers la récupération ou vers une assistance par VAD (bridge vers la transplantation). Les critères discriminants de suivi dans ce cas sont la clinique et le BNP.

Le Club ECMO doit devenir un partenaire des sociétés savantes telles que la SRLF, la SFAR, le GFRUP et des autorités de Santé. Il doit représenter une force de proposition pour ces sociétés savantes.
Ses objectifs sont multiples :
– proposer une approche homogène de l’ECMO en France
– définir des guidelines (indications, critères d’appels des centres de référence, délais de prise en charge…)
– améliorer les résultats de cette technique pour tous les centres
– créer un réseau d’échange inter centres (site avec blog, forum de discussion)
– définir les besoins d’ECMO pédiatrique sur l’hexagone (maillage du pays par centres experts, UMAC)
– définir les pré requis pour cette activité (manuel de mise place d‘ECMO pédiatrique, textes de recommandations par groupes de travail du Club ECMO, formation médicale et paramédicale, formation par la simulation avec label de certification)
– créer un registre français plus simple que l’ELSO (base de données)
– proposer des études multicentriques (ex. : PHRC sur Levosimendan et assistance; renforcement du maillage)
– promouvoir les échanges avec des sociétés savantes internationales et les liens francophones avec le Québec, la Suisse, la Belgique…
Lors de la prochaine réunion du club, la prise en charge de l’insuffisance rénale sous ECMO doit être abordée.